چند نکته درباره بیمه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان

Dental-Insurance-consulting

دکتر سعید رضا ملکی

در سال‌های اخیر افزایش تعداد شکایات بیماران از کادر درمانی و افزایش تعداد پرونده‌های رسیدگی به اقدامات درمانی پزشکان در مراکز قضایی از یک سو و پیشنهادات وسوسه‌کننده شرکت‌های بیمه‌گر مبنی بر اینکه “مسئولیت درمان‌های خود را به ما بسپارید” از سوی دیگر باعث شده که بیشتر پزشکان سالانه نسبت به خرید بیمه‌نامه مسئولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان اقدام نمایند و قراردادی را با شرکت بیمه‌گر برای آسودگی خیال خود از عواقب احتمالی درمان‌های خود منعقد می‌کنند؛ قراردادی که در اکثر موارد مطالعه نمی‌کنند و به تعهدات و مسئولیت‌های خود آگاهی ندارند و در واقع خیلی راحت و بدون مطالعه کافی زیر برگه‌های قرارداد بیمه را طبق عادت امضا می‌کنند.
در این فرصت کوتاه مایلم به تعدادی از تعهدات شرکت بیمه‌گر (بیمه) و بیمه‌گذار (پزشک) اشاره نمایم تا همکاران عزیز با چشمانی بازتر نسبت به امضای قرارداد فوق اقدام نمایند:

ماده ۵ – تعهدات بیمه‌گر:
بیمه‌گر متعهد است در صورت احراز مسئولیت بیمه‌گذار، حداکثر ظرف مهلت ۱۵ روز پس از دریافت اسناد و مدارک مورد نیاز، نسبت به پرداخت خسارت و هزینه دادرسی متعلقه، طبق شرایط عمومی و خصوصی بیمه‌نامه اقدام کند.
۱-۱-۵) اگر مرجع قانونی ذی‌صلاح بیمه‌گذار را به پرداخت دیه محکوم کند تعهد بیمه‌گر در خصوص میزان خسارت، محدود به پرداخت معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع مذکور در قانون مجازات اسلامی یا حداکثر مبلغ مندرج در مشخصات بیمه‌نامه، هر کدام که کمتر باشد خواهد بود.
۲-۱-۵) در مواردی که مسئولیت بیمه‌گذار با توجه به اسناد و مدارک ارائه شده از نظر بیمه‌گر محرز باشد، بیمه‌گر می‌تواند قبل از صدور رای مراجع قانونی ذی‌صلاح با تحصیل موافقت بیمه‌گذار، مدعی یا مدعیان، نسبت به پرداخت و تسویه خسارت اقدام کند.
۲-۵) تعهدات بیمه‌گر منحصر به مسئولیت حرفه‌ای بیمه‌گذار در مدت اعتبار بیمه‌نامه می‌باشد مشروط بر اینکه ادعای خسارت حداکثر ظرف چهار سال پس از انقضای بیمه‌نامه به بیمه‌گر اعلام شده باشد.
۳-۵) چنانچه مسئولیت موضوع این بیمه‌نامه به موجب بیمه‌نامه دیگری نیز بیمه شده باشد، مسئولیت بیمه‌گر حداکثر معادل مازاد خسارت تادیه شده توسط بیمه‌گر اول می‌باشد .

ماده ۶- دفاع از دعاوی:
بیمه‌گر می‌تواند در صورت لزوم به هزینه خود دفاع از بیمه‌گذار را به مناسبت مسئولیت‌های موضوع این بیمه‌نامه بر عهده گیرد. در این صورت بیمه‌گذار موظف است اختیار تعیین وکیل را رسما به بیمه‌گر تفویض نماید.

ماده ۷ – وظایف و تعهدات بیمه‌گذار (پزشک)
۱-۷) حق بیمه این بیمه‌نامه و الحاقیه‌های بعدی آن را نقدا بپردازد مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
۲-۷) در انجام امور پزشکی کلیه ضوابط و مقررات و موازین حاکم بر این حرفه را رعایت نموده و وظایف خود را با دقت و صداقت انجام دهد.
۳-۷) اسناد و مدارک مربوط به خدمات پزشکی انجام شده در مورد هر بیمار را نگهداری نموده و در صورت درخواست بیمه‌گر، آنها را در اختیار وی قرار دهد.
۴-۷) به محض اطلاع از هر گونه ادعای خسارت در خصوص مسئولیت‌های موضوع این بیمه‌نامه مراتب را کتبا به بیمه‌گر اعلام نماید.
۵-۷) بدون موافقت کتبی بیمه‌گر اقرار به مسئولیت خود ننموده یا متعهد جبران خسارت نشود در غیر این صورت بیمه‌گر تعهدی نسبت به جبران خسارت نخواهد داشت.
ماده ۸ – استثنائات:
موارد زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
۱-۸) انجام معالجه، مداوا یا عمل جراحی خارج از تخصص بیمه‌گذار
۲-۸) پزشک به دلیل استفاده از مسکرات و استعمال مواد مخدر یا داروی خواب‌آور تمرکز و هوشیاری لازم برای مداوای بیمار را نداشته باشد و باعث صدمه جسمی به او شود.
۳-۸) انجام مداوا، معالجه و اعمال جراحی که خارج از ضوابط پزشکی یا خلاف قوانین و مقررات جاری باشد.
۴-۸) انجام هرگونه بی‌هوشی عمومی خارج از درمانگاه یا بیمارستان
۵-۸) هر نوع خسارتی با منشاء تشعشعات یونیزه، رادیواکتیو و انرژی هسته‌ای مگر اینکه استفاده از این قبیل مواد جهت معالجه بیمار ضروری باشد.
۶-۸) هر نوع خسارت ناشی از عدم‌النفع

ماده ۱۰ – نحوه فسخ بیمه‌نامه:
بیمه‌گر و بیمه‌گذار می‌توانند با اعلام کتبی یک ماهه نسبت به فسخ بیمه‌نامه اقدام نمایند. در صورت فسخ از سوی بیمه‌گر حق بیمه مدت استفاده شده از بیمه‌نامه به صورت روزشمار و در صورت فسخ از طرف بیمه‌گذار، به صورت کوتاه مدت محاسبه و باقی‌مانده حق بیمه مسترد خواهد شد.

ماده ۱۱ – تحدید تعهد بیمه‌گر:
چنانچه پس از صدور حکم دایر بر محکومیت بیمه‌گذار، مشارالیه با پرداخت خسارت توسط بیمه‌گر موافق نباشد و به حکم صادره اعتراض نماید حداکثر تعهد بیمه‌گر محدود به محکوم به قبلی و هزینه‌های صرف شده تا تاریخ عدم قبول حکم از طرف بیمه‌گذار می‌باشد.

ماده ۱۲ – محدوده جغرافیایی:
این قرارداد منحصرا در محدوده جغرافیایی جمهوری اسلامی ایران معتبر است و بیمه‌گر در خارج از محدوده ایران هیچ‌گونه تعهدی ندارد.

چند نکته
از نکاتی که در این قرارداد ذکر شده و نیاز به تامل بیشتری دارد، می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
طبق ماده ۱-۱-۵ بیمه کمترین تعهد را از بین میزان محکومیت بیمه‌گذار توسط مراجع ذی‌صلاح و مبلغ مندرج در بیمه‌نامه بر عهده دارد.
طبق ماده ۲-۱-۵ بیمه مختار است قبل از صدور رای مراجع قانونی با مدعی یا مدعیان توافق نموده و خسارت آنها را پرداخت کند یا نه ولی بیمه‌گذار در این خصوص اختیاری ندارد.
طبق ماده ۲-۵ در صورتی که بیماری پس از چهار سال از درمان فعلی از پزشک شکایت نماید بیمه هیچ تعهدی برای جبران خسارت ندارد؛ در حالی که عوارض منجر به شکایت برخی درمان‌ها خیلی دیر خود را نشان داده منجر به محکومیت پزشک پس از چندین سال می گردد. مثل درمان های ایمپلنت و ارتودنسی و پروتز.
طبق ماده ۳-۵ خرید بیمه‌نامه مسئولیت حرفه‌ای از دو بیمه‌گر برای یک زمان معین سود بیشتری را نصیب بیمه‌گذار نخواهد کرد.
طبق ماده ۶ در صورت لزوم و صلاحدید بیمه‌گر، پزشک باید اختیار تعیین وکیل را رسما به بیمه‌گر تفویض نماید.
طبق ماده ۳-۷ اسناد و مدارک بیمار باید توسط پزشک نگهداری و در صورت درخواست بیمه‌گر در اختیار وی قرار گیرد.
طبق ماده ۴-۷ پزشک به محض اطلاع از هرگونه ادعای خسارت، باید مراتب را کتبا به بیمه‌گر اعلام نماید و اطلاع شفاهی کفایت نمی کند.
طبق ماده ۵-۷ هرگونه اقرار به مسئولیت و تعهد جبران خسارت توسط پزشک بدون موافقت کتبی بیمه‌گر، می تواند زمینه عدم اجرای تعهد بیمه‌گر را فراهم نماید.
در ماده ۸ قرارداد درمان‌هایی که خارج از تخصص پزشک و ضوابط پزشکی یا خلاف قوانین جاری و یا در حالات غیر عادی مثل مستی پزشک صورت گیرد از تعهدات بیمه‌گر خارج می باشد که راه را برای عدم اجرای تعهد بیمه‌گر باز می‌گذارد.
طبق ماده ۱۰، در صورت فسخ قرارداد توسط بیمه‌گر محاسبه پرداختی حق بیمه به صورت روز شمار و در صورت فسخ قرارداد توسط پزشک به صورت کوتاه مدت محاسبه می‌گردد.
طبق ماده ۱۱ در صورتی که پزشک محکومیت مراجع قضایی را قبول نکرده و به حکم صادره اعتراض نماید بیمه‌گر هیچ تعهدی برای پرداخت بیشتر از حکم اولیه را ندارد و مابقی جرایم در صورت اثبات توسط مراجع قضایی بر عهده پزشک خواهد بود.

پیشنهادات:
فعال شدن انجمن‌های صنفی نظیر نظام پزشکی و انجمن‌های تخصصی دندان‌پزشکی برای مذاکره با سازمان بیمه و تغییر شرایط عمومی بیمه‌نامه حرفه‌ای پزشکان به نحوی که خواسته‌ها و انتظارات این قشر نیز در این بیمه‌نامه مورد لحاظ قرار گیرد.
با توجه به اینکه دلیل عمده شکایت از پزشکان و کادر درمانی به نحوه برخورد آنها با بیماران و همراهان ایشان بر می‌گردد آموزش مهارت‌های ارتباط با بیمار و مطب‌داری در کوریکولوم آموزشی دندان‌پزشکی دانشگا‌ه‌ها مورد توجه قرار گیرد.
در کنگره‌ها و همایش‌های سالانه متعدد موجود در کشور، پانل‌ها یا امتیازات ویژه برای آموزش مهارت‌های ارتباطی در نظر گرفته شود.


تگ ها

، ، ، ، ، ،

یادداشت بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>