چرا حیطه وظایف نیروهای حد واسط در ایران با دیگر کشور‌ها متفاوت است

خلاء حاکمیت قانون و نظارت

یادداشتی بر نقد دکتر وحید رواقی بر نامه اعضای هیات‌علمی دانشکده تهران و شاهد

دکتر محمدجواد خرازی فرد
دندان‌پزشک و متخصص اپیدمیولوژی و عضو هیات‌علمی دانشگاه علوم‌پزشکی تهران

اخیرا یکی از همکاران شاغل و ساکن در خارج از کشور بر نامه اعضای هیات علمی دانشکده‌های دندان‌پزشکی تهران و شاهد به مقام وزارت درباره بهداشتکاران دهان و دندان نقدی نوشته‌اند که شایسته است نکاتی چند درباره این نقد به اطلاع همکاران عزیز رسانده شود.
نگارش این نامه در مقابله با جریانی است که تلاش می‌کند به بهانه ارائه خدمات درمانی دندان‌پزشکی ارزان قیمت، نه تنها به تربیت و به کارگیری دنتال تراپیست در مقیاس وسیع بپردازند؛ بلکه مانع استفاده از نیروهای دنتال هایجینیست در سیستم شبکه می‌شود و به دنبال تبدیل وضعیت دنتال هایجینیست‌های موجود به دنتال تراپیست است. پس اگر با شرایط و وضعیت موجود آشنا باشیم در می‌یابیم که امضا کنندگان نامه به دنبال ایجاد دو راهی نبوده‌اند بلکه صرفا خواسته‌اند مخالفت خود را با این اقدام نشان دهند و این فعالیت را به عنوان یک اضطرار انجام داده‌اند. پس دوراهی ایجاد شده صرفا در ذهن نقد کننده شکل گرفته است.

نقد کننده محترم این جمله را که «بهبود شاخص‌های سلامت دهان به هیچ عنوان ارتباط مستقیمی با تعداد نیروهای ارائه کننده خدمات درمانی اعم از دندان‌پزشک و دنتال تراپیست ندارد» اشتباه مسلم دانسته‌اند اما باید گفت بر خلاف نظر ایشان مطالعات متعددی اثبات کرده است که افزایش دندان‌پزشک و درمانگر نتوانسته است سبب بهبود شاخص‌های سلامت دهان شود. اگر چه استدلال ایشان در کاهش شدت درد و ناراحتی تا حدی صحیح است اما مکانیسم‌های متعددی در جهت عکس عمل می‌کنند که به طور خلاصه به دو مورد از آن‌ها اشاره می‌شود.
اولی احساس اعتماد کاذب به دلیل در دسترس بودن خدمات درمانی است که در این صورت بیمار به دلیل این دسترسی، پیشگیری را جدی نمی‌گیرد. در بسیاری از مطالعات انجام شده در دهه پایانی قرن بیستم ثابت شد که تسهیل بیش از حد دسترسی به درمانگر سبب بد‌تر شدن شاخص‌های سلامت دهان می‌شود. این مطالعه در ایران هم در سال ۱۳۸۰ بر روی گروهی از نظامیان انجام شد اما به دلیل ملاحظاتی اجازه انشار نیافت.
دلیل دوم ایجاد تقاضای القایی در موارد عدم نیاز توسط درمانگران است که در موارد تراکم بیش از نیاز درمانگران پدیدهٔ شایعی است.

منتقد محترم در ادامه اشاره کرده‌اند که نویسندگان نامه با انحصار خدمات قابل ارائه توسط نیروهای حد واسط بهداشتی به آموزش بهداشت از ورود دیگر حرفه‌های سلامت دهان به جایگاه قدرت خود می‌هراسند و «در این راه چنان تنگ نظری می‌کنند که تربیت نیروی سلامت دهان برای ساده‌ترین درمان‌های دندان‌پزشکی نظیر جرمگیری را هم ممکن می‌دانند.» تحلیلی که با حداکثر خوش‌بینی می‌توان آن را حاصل اطلاع کم نقد کننده دانست.

آنچه به عنوان شاهد ادعای همکار منتقد آمده است قسمتی از نامه است که منتقد با تقطیع یک جمله و تحریف ادامه آن سعی کرده است تا کل جامعه دندان‌پزشکی را- و نه نویسندگان نامه- به هراس و تنگ‌نظری و انحصار قدرت متهم کند. اما جمله چه بوده است؟ در نامه اعضای هیات علمی آمده است:
«ارائه خدمات درمانی دندان‌پزشکی از جمله جرمگیری، ترمیم‌های ساده دندانی، ساخت پروتزهای متحرک و خصوصا بیرون آوردن دندان‌های ساده نیازمند دانش و مهارتی است که حداقل نیاز به حدود ۱۳۰ تا ۱۴۰ واحد درسی دارد و الزاما بایستی این آموزش در دانشکده‌هایی با استاندارد آموزشی حداقل برابر با دانشکده‌های دندان‌پزشکی کلاسیک باشد» اما جمله نقد کننده محترم اینگونه پایان می‌یابد که «نیازمند مهارتی است که فقط با آموزش در حد دندان‌پزشک امکانپذیر است.»
اولا اگر ۴ خدمت فوق الذکر در کنار هم یاد شده است دلیل آن صرفا این است که این ۴ خدمت مجموعه خدمات درمانی است که توسط بهداشتکاران دهه ۶۰ ارائه می‌شد و اکنون نیز طرفداران تربیت دنتال تراپیست معتقدند کلیه این خدمات باید توسط نیروهای حد واسط درمانی ارائه شود. پس منظور نویسندگان از کنار هم آوردن این ۴ خدمت این نیست که بهداشتکاران فقط آموزش بهداشت بدهند.
ثانیا نقد کننده عزیز بر انجام دو خدمت فلوراید تراپی و جرمگیری توسط نیروهای حد واسط اصرار داشته‌اند که با مطالعه کوریکولوم آموزشی کاردان‌های بهداشت دهه ۸۰ و تکنیسین‌های سلامت دهان دهه ۹۰ مشاهده می‌شود که برای هر دو گروه این خدمت تعریف شده و آموزش داده می‌شود. اتفاقا دندان‌پزشکان مخالف تغییر وضعیت افرادی هستند که این دو خدمت را ارائه می‌دهند.
ثالثا به عکس ادعای نقد کننده محترم دوره تربیت افرادی که توانمندی نیروهای حد واسط بهداشتی و درمانی را با هم دارند در دنیا حدود ۳ تا ۴ سال است و جالب اینکه دوره آموزشی بهداشتکاران دهه ۶۰ نیز حدود ۱۲۰ واحد درسی بود. پس ادعای نویسندگان نامه مبنی بر لزوم گذراندن حدود ۱۳۰ تا ۱۴۰ واحد درسی در شرایط امروز و با توجه لزوم اخذ واحدهای عمومی و جدید کاملا منطقی است و البته بر اساس اصل عدالت اجتماعی این آموزش باید منطبق بر استانداردهای آموزش دندان‌پزشکی انجام شود نه در مکان‌هایی که امکانات اولیه آموزشی را ندارند.

علیرغم اینکه همه ما می‌دانیم که هزینه- اثر بخشی ارائه برخی خدمات اولیه چون فلوراید تراپی توسط نیروهای حد واسط بسیار مناسب‌تر از دندان‌پزشکان است اما از یاد نبرده‌ایم که در طی دولت نهم و دهم با افزایش بیش از حد دانشکده‌های دندان‌پزشکی به بهانه خدمت دندان‌پزشکان در مناطق محروم و ادامه آن تاکنون عملا هزینه بسیار زیادی شده است و اشاره نویسندگان نامه به آمار دندان‌پزشکان کشور به این جهت بوده است. کسانی که اندک آشنایی با شرایط کشور دارند می‌دانند کاهش این ظرفیت عملا در شرایط موجود امکانپذیر نمی‌باشد پس تربیت نیروهای حد واسط درمانی در کنار حفظ ظرفیت بالای پذیرش دندان‌پزشکی بیش از همه به اتلاف بیت المال می‌انجامد.

در ‌‌نهایت باید گفت تمام هنر متخصصین سلامت دهان، ارائه راهکار عملی، مبتنی بر شواهد و با توجه به شرایط موجود است؛ نه کپی‌برداری کورکورانه از تجربیات دیگران. یک تفاوت بزرگ بین شرایط کشورمان با محل زندگی نقد کننده محترم و سایر ممالکی که مثال‌های ایشان از آنجا منشا می‌گیرد، بحث حاکمیت قانون و نظارت است و همین یک تفاوت کافیست تا حیطه وظایف و اختیارات نیروهای حد واسط در ایران و این کشور‌ها متفاوت باشد. این معضل به تجربه در سال‌های گذشته درباره انواع نیروهای حد واسط درمانی و حتی پیرادندان‌پزشکان به وفور دیده شده است. در کمتر از دو ماه پیش در نظر سنجی اینترنتی بیش از هشتاد درصد افرادی که متقاضی تبدیل وضعیت به دنتال تراپیست بوده‌اند و به زعم خود هیچ آموزش درمانی ندیده‌اند، گفته‌اند که در صورت عدم به کارگیری و تبدیل وضعیت، فعالیت خود را به شکل دندان‌پزشک تجربی ادامه می‌دهند.

اکنون که جناب وزیر تیمی متشکل از افراد آشنا (و به زعم منتقد کننده «کمی آشنا») به موضوع با تخصص‌های مرتبط را مامور نیازسنجی نیروی انسانی دندان‌پزشکی کرده‌اند و این تیم در حال جمع‌آوری شواهد علمی و اطلاعات میدانی است، بهتر است مراقب باشیم تا با نگارش و اشتراک مطالبی از خارج از گود سبب نشویم تا تحرکاتی ایجاد شود که مانع نتیجه‌گیری مناسب شود.